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交泰丸治心肾不交,失眠的病机与

中医认为,心在上焦,属火为阳,肾在下,焦,属水为阴。在正常情况下,心火下降于肾,以助肾阳司气化;肾水上济于心,以助心阴并制心阳。这种生理状态下之水升火降,阴阳相交,水火互济,叫做心肾相交。倘若劳倦太过,房事不节,或久病之后,真阴耗损,肾水虚,不能上济于心,心火无制而独亢,或因心火偏.亢于上,不能下交于肾,均可使心肾阴阳水火失去协调既济之关系,这就叫心肾不交。心肾不交之临床表现主要有以下两种:一为肾水不升,心火无制,心神受扰。其证多表现为虚烦不眠,头晕耳鸣,腰膝酸软,咽干口燥,遗精,舌质红,苔少,脉细数等;另一种为心火旺盛,上炎无制,不能下交于-肾,肾乏心火之助,真阳不足,其证除表现为心中烦热,急躁失眠,或口舌生疮,口渴,舌红外,尚有腰膝酸软而有冷感,早泄遗粘,阴头寒冷,或夜尿增多等。有人认为,上述两种类型的心肾不交,均可用交泰丸来统治之。因为交泰丸是专门交通心肾之方剂。此说笔者不敢苟同。因为由黄连、肉桂组方的方剂,首见于《韩氏医通》,但无方名,《简明中医辞典》在解释交泰丸时说:“黄连、肉桂,蜜丸,治心’肾不交。”然而,却未标出方药的剂量,也未指出其心肾不交的适应证。方中折连味苦性寒,肉桂味辛性热,前者人心,后者入肾,前者清泻心火,后者温补肾阳,因此,本方具有泻心温肾的功效。故此方只宜用于上述第二型心肾不交,因为方中黄连虽可泻心火,但肉桂辛温灼阴,则易致肾水不足。肾水不足,宜滋补肾阴,所以上述第一型心肾不交,应选用黄连阿胶鸡子汤来治疗,方由黄连、黄芩各6克,白芍、阿胶各9克,鸡子黄2
个组成,方中黄连、黄芩苦寒,清泻心火;白芍、阿胶、鸡子黄甘酸微寒,滋养精血,故用之,则可使心肾得交,水火相济而诸证可解。临床运用交泰丸治第二型心肾不交,其用量通常为黄连、肉桂各6克。若心火过旺,黄连应加至9—12
克;若肾阳虚弱偏重,肉桂应加至9克。总之,交泰丸治心肾不交,仅适用于心火偏亢,不下交于肾,致肾中真阳不足之候。若肾水方乏,不能上济于心,致心火偏亢者,则非此方所宜。

【 热盛阴伤,心肾不交 】临床表现
身热,口干,齿燥唇焦,心烦躁扰不寐,舌质绛苔薄黄,脉细数。病机分析
本证乃温热邪气炽盛而阴液大伤,心火旺于上,肾水亏于下之候,病位在手、足少阴。即吴鞠通所说的:“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽”之证。在正常生理状态下,心火下交于肾,以温化肾水不寒;肾水上济于心,以制约心火不亢。心肾相交,水火既济,维持脏腑功能活动之动态平衡。温热邪气上助手少阴心火,下劫足少阴肾水,使心火亢于上而不下交于肾;肾水亏于下而不上济于心,导致心肾不交。火愈炽而阴愈伤,阴愈亏而火愈炽,势成恶性循环。热炽阴伤,故身热,口干,齿燥唇焦。心肾不交,邪热扰心,阳不入阴,故心烦躁扰不寐。舌质绛、脉细为阴液大伤,血中津亏之兆。舌苔黄、脉数乃热邪炽盛之征。其证候虽呈虚实夹杂之象,但其真阴大伤,心肾不交,证以虚象为主,渐趋亡阴之势已显。治法
清热育阴,泻南补北。方药
黄连阿胶汤:黄连12克,黄芩3克,阿胶9克,白芍3克,鸡子黄2枚。方解
方中以黄连、阿胶为君药。黄连与黄芩君臣相配,苦寒直折,清热邪,泻心火而保真阴。阿胶与黄芩、白芍君臣相配,滋补肝血肾精,培育真阴而扶正抗邪。鸡子黄为佐药,有补脾而交通心肾之功。因本方乃泻南方心火而补北方肾水之剂,故古人称之为“泻南补北”法。正如吴鞠通所说:“以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也。”

合欢花配夜交藤:合欢花、夜交藤均可宁心安神,但夜交藤养血宁心,引阳入阴以安神;合欢花开郁解忧,除烦安神。二药为伍,养血解郁,宁心安神。主治阴虚血少,心神失养,抑郁不乐,虚烦失眠,多梦易惊等病症。常用量合欢花、夜交藤各9~15克。

案例二:李某,女,50岁。2013年1月7日初诊。诉失眠2年余。睡前需服用艾司唑仑2毫克才能入睡,但睡后易醒、梦多,伴有疲乏无力、头晕头痛、心烦易怒、健忘、口干口苦、口渴喜饮、纳差、小便色黄短赤、大便干结、舌质暗红、有瘀斑、脉弦数等症。测血压130/75毫米汞柱。诊断:失眠(肝胆郁热)。方用柴胡龙骨牡蛎汤加减。方药:柴胡12克,黄芩、法半夏、茯苓、栀子、川芎、牛膝各10克,党参、炒酸枣仁、郁金、当归各15克,龙骨、牡蛎各30克,大黄(后下)6克,磁石(先煎)20克。7服。每天1服,水煎,分早晚服用,嘱患者晚上最好在睡前服用。

黄连配阿胶:阿胶味甘,性平。入肺、肝、肾经。可补血止血,滋阴润肺。黄连泻心火,除烦热;阿胶补阴血而润燥,既能滋肾水,又可补心血。二药为伍,清补合用,使肾水得养而能上济于心,心火得清,心神自安。属补肾水、泻心火之法。对阴虚火旺之虚烦不得眠最为适宜,也用于热病伤阴之虚烦不眠等病症。常用量黄连1.5~6克,阿胶9~15克。阿胶应另行烊化,冲入药汁中内服。

此患者年龄较大,肾阴亏虚,心阳独亢,阳不入阴则心神不宁,故而不眠。其特点是除失眠外常常伴有口干、五心烦热、汗出、腰膝酸软、耳鸣、耳聋等症。治疗以黄连阿胶汤为主,滋阴降火。用交泰丸交通心肾。

黄连配肉桂10bet ,:肉桂辛甘,大热。入肾、脾、心、肝经。可温中补阳,散寒止痛。黄连、肉桂为伍,出自《韩氏医通》,因可使水火既济,阴阳交泰,故有交泰丸之名。其中黄连善清心热,泻心火;肉桂长于和心血,还可温肾水,使之上济于心,并能引火归元。二药为伍,寒热并用,有上泻心火,下温肾水,交通心肾之妙。治心肾不交之心烦、失眠等病症。心火旺黄连量偏大,肾水寒肉桂量宜增。常用量黄连1.5~6克,肉桂1~3克。

失眠的治疗应当首辨虚实,治则总予补虚泻实,调整阴阳,使人体达到阴平阳秘、阴阳平衡状态。临证时根据引起失眠的病因,将本病分为阴虚内热、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻络4种常见证型治疗。

阴虚火旺:五行之中心属火,肾属水,在正常情况下,心之火下降以暖肾水,肾水上升以济心火,水火既济,心肾相交,方可寤寐正常。如果因素体羸弱或年老肾阴不足,肾水不能上交于心,水不济火,心火独旺,火性炎上,虚热扰心神,故可见心烦不寐。《类证治裁·不寐》言:“不寐者,病在阳不交阴也”;《清代名医医案精华》有“心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寤寐如常矣”之论。

案例一:林某,男,70岁。2012年10月22日初诊。主诉:心烦失眠2月余。患者2月来无明显诱因,出现心烦失眠,难以入睡,入睡后易醒,伴梦多,有时彻夜不能入眠,伴头晕、耳鸣、心烦、健忘、汗出、腰膝酸软、口干、纳差、舌红、苔少、脉沉细、大便干结等症。诊断:失眠(阴虚火旺)。治用黄连阿胶汤加味:黄连12克,黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、龟板、柏子仁各10克,牡蛎、炒酸枣仁各15克,肉桂6克,鸡子黄2枚。7服。水煎服,每天1服,分2次服。

痰热扰心:症见心烦失眠、眩晕头重、胸闷心悸、口干口苦、恶心欲吐,或食欲不振、大便或秘结或不爽、舌质偏红、舌苔黄腻或白厚腻,脉滑数等症状。喜用黄连温胆汤清热化痰,和胃安神。黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》,其所治诸症,均以痰热为患。方中半夏、陈皮、枳实、竹茹,理气化痰,和胃降逆;栀子、黄连,清心降火;茯苓健脾利湿化痰;生姜和胃止呕;甘草调和诸药,全方合用,共奏清热除烦、和胃化痰安神之功。临证若遇此证,多选用此方加减治疗,得效甚速。正所谓“治痰者,必降其火;治火者,必顺其气”,故在治疗中,既以化痰清热为基本法,又同时注意理气消滞,佛手、香橼、神曲、山楂、莱菔子等药,均为常用。若痰热重而大便不通者,可加大黄、黄芩、芒硝等降火泻热。

二诊:服药后睡眠明显较前好转,现每晚能睡5小时左右,口干、耳鸣、头晕、大便干结等症状减轻,但仍有汗出、腰膝酸软,偶有心烦、舌质淡红、脉沉细等症。依前方加减。处方:黄连、黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、熟地黄、龟板、山茱萸、当归、炙甘草、夜交藤各10克,肉桂、木香各6克,鸡子黄2枚。7服。水煎服,每天1服,分2次服。

肝胆郁热:症见失眠、性情急躁、口渴喜饮、不思饮食、口苦目赤、大便秘结、小便短赤、舌红、苔黄燥、脉弦数等症状。临证时,常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》。原文主治“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”,药用柴胡、桂枝和黄芩,和里解外;龙骨、牡蛎重镇安神;半夏、生姜和中降逆;大黄清泻里热;茯苓宁心安神;人参、大枣补气养血,扶正祛邪。因原方中所用铅丹有毒,临证多用磁石代替。全方共奏和解少阳、泄热宁心、重镇安神之功。若胸闷、喜叹息者加郁金、香附、川楝子之类以疏肝解郁。

论病因,二分虚实

失眠疗效的关键在于辨证准确。此类患者易出现肝气不舒、肝郁化火、上扰心神故而失眠。张仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤对此类型失眠有好的疗效。该患者舌质暗、有瘀斑,舌下静脉迂曲,是瘀血阻滞的表现,故在原方的基础上合血府逐瘀汤之意,用活血化瘀之品当归、川芎、牛膝,再加养心安神之品酸枣仁,疏肝清热之品郁金、栀子,因此能取得良效。

引起失眠的病因甚多,可由情志内伤、劳逸失度、久病体虚、饮食失宜等引起阴阳失交、夜间阳不入阴而成。《景岳全书·不寐》曰:“不寐证虽病有不一,然唯知邪正二字则尽之矣,盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”遵从古籍经典,结合自己多年辨治失眠经验,执简驭繁,提纲挈领,总结出失眠的病理因素不外乎虚、实两端,虚者多为阴虚,实者多为瘀、痰、火交结。

瘀血阻络:症见心悸、怔忡、心烦失眠、胸闷胸痛、四肢麻木、头晕头痛、舌质暗或有瘀点瘀斑、脉虚涩或结代等症。若遇此证,用血府逐瘀汤加减,以活血化瘀、宁心安神。常用药如当归、生地黄、赤芍、桃仁、红花、川芎、白芍、桂枝、丹参、牛膝、琥珀、三七等,配合宁心安神或重镇安神之品。因气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,故临证常伍枳壳、柴胡、香附、陈皮、青皮等,行气以活血,或合黄芪、党参、太子参等药,益气以行血。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》,全方共奏解气分郁结、行血分瘀滞之功,寓行气于活血之中,为气血兼顾之方,有活血化瘀不伤血、疏肝解郁不伤气之妙,此方治疗失眠证,能达到标本兼治之奇效,有“夜不能眠,用安神养血之药治之不效者,此方若神”之验。

病案举例

三诊:睡眠已基本恢复,心烦、头晕、汗出减轻,一般情况较前明显好转,在原方基础上加减治疗1月后痊愈。

复诊:自诉服药后入睡较易,也较少做梦,睡眠时间每晚4小时左右,头晕头痛、口苦心烦等症状明显好转,经加减治疗3月余,患者现已每晚都能正常入睡,睡眠质量颇佳,之前不适的症状基本消失。

痰火瘀交结,上扰心神:临证时尤其重视因人、因时、因地制宜。年轻的失眠患者,其病因多为实证,究其原因,多因目前人们的饮食结构发生了很大的变化,加之西北地处高原,气候寒冷、干燥,人们常食肥甘厚味、辛辣刺激之物,致使脾胃运化功能失常,宿食内停,故而积湿生痰,痰积化热,痰热上扰心神,则心烦不寐。如《景岳全书》所载:“痰火扰乱,心神不宁……火炽痰郁而致不眠者多矣。”再者,当代社会竞争激烈,人们工作、生活压力大,长期情志不舒,肝失调畅,气郁化火,上扰于心,心神不安,故而不寐。痰湿阻滞,或肝郁气结,或阴亏血少,均可致血行不畅,心血瘀阻,心神失养而不寐。失眠病久,迁延入络,可致病程缠绵,病情复杂,故而顽固性失眠患者除精血内耗之外,瘀血阻滞也是重要病因之一,恰如《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》所云:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血瘀。”

据经典,分证论治

阴虚内热:症见心烦、失眠、心悸、头晕、健忘、耳鸣、腰膝酸软、梦遗、口咽干燥、五心烦热、大便干结、小便短赤、舌红、苔少、脉细数等。据辨证,多选用黄连阿胶汤合交泰丸加减,以滋阴降火,养心宁神。黄连阿胶汤出自《伤寒论》,主治“心中烦,不得卧”。五味之中,苦入心,方中黄连、黄芩苦寒,以清心泻火、除烦热;《黄帝内经》讲到“辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴……”,白芍味属酸苦,涌泻为阴,并形象地解释为其可以增加静脉循环,使静脉血回心速度加快,而大量血流回心脏,正所谓阳入阴也;阿胶具有滋阴养血润燥之功;鸡子黄引诸药入心,更有补阴以升阳,融通水火之功。诸药相合,使阴复火降,心肾相交,水火既济,则心烦不寐可自愈。若心火偏亢较显著,则选用交泰丸,方中重用黄连,清心火为主,反佐肉桂之温以入心肾,取引火归原之意。同时可选用龙骨、牡蛎、龟板、石决明、磁石等重镇安神之品。

失眠的病因分为虚实两端,失眠的病机与阴虚火旺、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻滞有关,运用黄连阿胶汤、交泰丸、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤等治疗,取得良好的效果。

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