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属痛泻要方的主治范围,为脾肾虚寒10bet

病案:刘某,男,36岁。患者常年 在外跑业务,饮食时冷时热,时饱时
饥,并有饮酒之习,致使大便稀薄3 年有余。刻诊时见精神疲惫,面色萎
黄,大便每日3~5次,色黄稀薄,并 有隐隐腹痛,常自购黄连素、氟哌
酸、泻立停、香连丸等治疗,症状未 见明显好转。,在家属劝说下前来诊
治。其舌苔白腻而滑,脉象弦细无 力,扪之寸口尺肤寒凉。综合分析,
为脾肾虚寒,阳气失煦之象。法当温 补脾肾,健运止泻,方选十神汤加
味。处方:党参、茯苓各15克,炒山 楂、炒山药、炒扁豆各20克,炒白
术、补骨脂、肉豆蔻各10克,吴茱 萸、五味子、甘草各5克,木香、黄连
各6克。每日1剂,分煎2次,药液
混合,约500毫升,分3次服用。服用7剂后,大便成形,腹痛减
轻,但尺肤扪之仍寒凉。上方加入炮 干姜、桂枝各1()克,服用14剂,大
便每日1次,为成形便,腹痛消失, 舌苔变为薄白,分布均匀。改服附子
理中丸,每次3克,每日3
次,以温补脾肾,巩固疗效。体会:慢性腹泻是很常见的疾
病,多以饮食不洁、失序,或感受风 寒所致。本例由饮食因素所引起,这
在当前年轻人中比较常见。西药抬 在止泻,中医治在固本。固本当以健
脾温肾为主,六神汤偏于健脾,四神 丸偏于温肾,两方合用,药性温而不
燥,辛而无耗,偏于中和之性,起效 稳健,一般三五剂即可见效。 雷少星

笔者曾治一位60岁老年妇女,患者自述反复解黏液便2年,病程中服用过大量中西药物,但效果不明显。症见肠鸣腹痛,痛时欲泻,泻后痛减,大便色白如鱼脑,日大便7~10次,伴有脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛、舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟。腹部查体未见阳性体征,大便化验及结肠镜检查未见明显异常。

慢性泄泻常以脾肾亏虚为本,虚实夹杂,其久病不愈,并非邪气之盛,而是正气不足,无力驱邪,病邪留滞,更伤正气,互为因果,迁延缠绵。故补脾肾之阳气,增强抗病能力,是祛除病邪的先决条件。此外,情志不遂也是慢性泄泻久病不愈的另一重要因素。

从其症见肠鸣腹痛、痛时欲泻、泻后痛减、脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞来讲,当属肝郁脾虚、水湿内困的痛泻,治当疏肝健脾、渗湿止泻,属痛泻要方的主治范围。从其症见脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白,食纳呆滞、大便色白如鱼脑,日大便多次、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛来讲,当属脾肾10bet,阳虚、寒湿下注的泄泻,治当温补脾肾、散寒除湿、涩肠止泻,是四神丸合胃苓汤的主治范围。从其舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟而知,是内有虚寒之象,治当温阳散寒,遣方用药与上所述相符。因此,笔者决定选用痛泻要方、四神丸、胃苓汤加减。药用炒白术、炒白芍、肉豆蔻、补骨脂、赤石脂、茯苓、炒薏仁、白及各15g,陈皮、炒防风、苍术、藿香、佩兰、地龙、五味子各10g,炙甘草、官桂、吴茱萸、僵蚕各6g,厚朴、三七各3g。10服,水煎服,日一服。

泄泻又称腹泻,是以大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为临床特征的一种病症。中医将大便溏薄者称为“泄”,大便如水注者称为“泻”。

一周后,患者再次来诊。自述服药后诸症有所缓解,大便每日3~4次,便中黏液明显减少,但仍舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白腻,脉象沉迟。笔者遂在上方基础上加用淡附片、高良姜各9g,焦杜仲、炙黄芪各15g,以加强温补脾肾之力,再服十服。

慢性泄泻是指泄泻时间较长,或反复发作,主要表现为每天大便次数增多,粪质稀,大便有时带有赤白黏液或含未消化物,常反复发作,迁延不愈,可伴见腹痛腹胀,排便急迫,肛门不适,神疲体倦,泄泻有时可因饮食寒冷或辛辣、情绪改变、腹部受凉等诱发。现代医学认为慢性泄泻是由多种因素导致的肠道综合征候群,主要是肠道吸收功能的紊乱与肠道出现炎症反应所致,包括慢性肠炎、肠功能紊乱、过敏性肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性直肠炎、肠结核等疾患。该病在临床上比较常见。

20天后患者第3次来诊。诉服药后诸症明显缓解,大便每日1~2次,便中黏液基本消失,舌淡红,舌体胖边有齿痕,舌薄白腻,脉濡缓。遂守方不变,又以上方10服,水煎服,日一服。

引起慢性泄泻的病因有脾胃衰弱,或久病气虚;或外邪迁延日久,脾胃受伤,受纳运化失职,水湿内停,清浊不分;或由肝失疏泄,横逆乘脾;或肾阳不振,命门火衰,不能温煦脾土,腐熟水谷,而致下泄。刘启廷认为,脾失健运、肠失传化、肝失疏泄、肾失封藏是本病病机的重点。脾气不足,运化无力,升降失常,则生泄泻;肠腑受伤,不能泌别清浊,水谷并下而成泄泻;肝郁犯脾,气机阻滞,运化失常,水谷清气下趋大肠而为泻;肾阳虚衰,火不生土,脾失温煦,水湿不化,可致大便滑脱不禁。临床上来诊的慢性泄泻患者以脾肾阳虚者为多见,多表现为大便溏薄,腹痛绵绵,喜温喜按,腹胀纳少,四肢不温,体倦面黄,腰膝酸软,或黎明之时腹中微痛,肠鸣即泻,泻后痛减,舌淡苔白,脉沉缓弱等,因病程较长,患者普遍出现体质虚弱、精神紧张的表现。为此,刘启廷拟暖脾固肾汤,以温养脾土、扶助肾阳、调和气机、固肠止泻。

1个月后患者第4次来诊。患者大便日一次,便中黏液消失,舌淡红,苔薄白腻,脉濡缓。遂以参苓白术散6g,日3次,开水冲服,以善其后。

方药组成:炮姜30克,吴茱萸10克,肉桂10克,炒白芍30克,炒白术30克,肉豆蔻15克,砂仁6克。

3个月后随访,腹泻再未发作。由此可见,疏肝健脾温肾、渗湿收敛涩肠之法对顽固持久黏液便有明显疗效。此后,笔者用同样的办法治疗了十余例顽固性黏液便的病人,均获得了满意疗效。

服用方法:上药浸泡2小时,武火煮开,文火再煮30分钟,取汁;加水再煎25~30分钟,取二汁,混匀,分2次早晚温服。

痛泻要方,又称白术芍药散。出自《丹溪心法》,由白术、白芍、陈皮、防风组成。功能舒肝健脾,祛湿止泻。主治肝郁脾虚的肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛、泻后痛缓、舌苔薄白、脉细弦者。

功用:温补脾肾,固肠止泻。

四神丸由肉豆蔻、炒补骨脂、五味子、吴茱萸、红枣、生姜组成,功能温肾暖脾、固涩止泻,主治脾肾阳虚及阴寒內盛所致的大便不实、不思饮食、脘腹冷痛、神疲乏力、形寒肢冷、腰膝困痛、舌淡苔白腻、脉沉迟者。

组方依据:本方所治慢性泄泻,指病程在两个月以上的泄泻,或间歇期在2~4周内的复发性腹泻,表现为大便稀,次数增多,遇寒即发,腹痛即便,便后痛止,便稀无脓血,有时便中带有赤白色黏液,或在早晨五更时发作。刘启廷认为,此乃脾肾阳虚,腹中寒积,运化失司,固守无力,遇冷即发。治宜温补脾肾,固肠止泻。

胃苓汤由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、生姜、红枣组成。功能燥湿健脾、渗湿止泻,主治脾阳不足及水湿内停的面色虚浮、食纳呆滞、形寒肢冷、舌淡胖边有齿痕、舌苔白腻、脉沉迟者。

药用炮姜、吴茱萸、肉桂,三者皆辛温之品,均具温中、止痛、理气、燥湿之功,可燥脾胃之寒湿,除脐腹之寒痞,合用温中散寒、助阳止泻功倍。炒白芍、炒白术一为养血药、一为补气药,白芍酸寒,长于平抑肝阳,炒用则寒性减弱,长于补肝敛阴,白术生用健脾而不燥,炒用则燥湿补脾止泻,二者合用,补脾燥湿,柔肝缓急,调和气机。肉豆蔻、砂仁同入脾、胃二经,均具有芳香化湿和温里作用,肉豆蔻辛温而涩,涩而不滞,能暖脾胃,固大肠,止泻痢,既善温中涩肠,治阳虚久泄,又能温中行气,治虚寒气滞,标本兼顾,为治疗虚寒性泄利之要药;砂仁化湿行气、温胃开滞、健脾安胎等作用,两者配伍,暖腹涩肠,温脾行滞,固肠止泻。诸药合用,共奏温脾暖肾、散寒消积、涩肠止泻之功。

临床观察发现,白及、三七对胃肠黏膜有保护、收敛作用。藿香、佩兰配防风对消除大便中的黏液有良好效果。地龙、僵蚕对缓解胃肠平滑肌痉挛性疼痛有积极作用。(伏新顺)

加减运用:病程较长、久泄滑利不止者,加赤石脂、煨诃子;气机失调、腹部上下窜痛者,加广木香、防风;久泻致脱肛者,加人参、黄芪;食欲不振者,加焦三仙;若痛泻久治不愈者,加米壳。

典型病例

董某,男,45岁,2012年5月18日初诊。

患者主诉腹痛泄泻二年,反复发作,每天大便5~6次,腹痛即便,有时急于排便难控自遗,粪质溏稀不成形,有时夹白色黏冻或泡沫,晨起症状尤甚,脐周撑胀不舒,进食后或大量饮水后则肠鸣漉漉,便后腹部暂爽,畏寒肢冷,精神不振,舌淡苔薄白,脉沉缓。两年来体重下降10公斤,间断服用多种药物,仍反复发作。腹部超声未见异常,粪常规。

此为脾肾阳虚,寒湿内阻,运化失职。治宜温补脾肾,固肠止泻。予暖腹固肠汤加减。

处方:炮姜30克,吴茱萸10克,肉桂10克,炒白芍30克,炒白术30克,肉豆蔻15克,补骨脂30克,炒山药30克,赤石脂30克,陈皮6克。10剂,每日1剂,水煎二次,分两次早晚温服。嘱其服药期间禁食辛辣、生冷、油炸及不易消化食物,注意腹部保暖,保持心情舒畅。

2012年6月6日二诊,服药后腹痛泄泻略有改善,每天大便3次,粪质稀溏夹带黏冻,矢气多,腹胀减轻,食欲增加,停药一周,复因情绪不稳又有加重趋势,舌淡苔薄白,脉沉缓。予上方加防风15克,水煎服。

2012年8月8日复诊,上方连服30剂,大便每日2~3次,便质稀不成形,腹痛即便,便后腹爽,体重增加3公斤,精神体力渐恢复。三天前因饱餐后过食生冷,复感脐周窜痛撑胀,大便稀不成形,担心泄泻再次复发,舌质淡,苔薄白,脉沉细。诊疗同前,予上方去炒山药、赤石脂,加木香10克,以健脾消滞、下气宽中、行气止痛。

2012年1月16日再次复诊,自述服上药大便恢复正常半年多,体重增加近5公斤。一周前因生气后进食过夜韭菜馅水饺,再次出现腹痛肠鸣,大便稀溏,伴脐周微胀,心情急躁,舌质红,苔薄白,脉沉细。此次发病因情绪失控、饮食不节导致,脾肾阳虚为本,肝郁克土为其诱因,故治宜温肾厚肠、抑木扶土,仍以原方化裁,药用炮姜30克,肉桂10克,炒白术30克,炒白芍30克,陈皮15克,防风15克,木香10克。10剂,水煎服。20剂。近期经电话随访已基本痊愈。

按本病例症见大便稀溏、晨起腹痛即泻、便中夹带白色黏冻样物,畏寒肢冷,为脾肾阳虚之见证。暖腹固肠汤重在温养益气,以扶正固本。初诊在原方的基础上添加补骨脂增加补肾阳作用,加炒山药、赤石脂以助健脾固肠,陈皮易砂仁以行气除胀。二诊加防风升脾阳而止泄,又取痛泻药方之义,舒脾泄肝胜湿,为引经之要药。三诊因腹部窜痛又加木香,理气消积以止痛,健脾燥湿复脾运。末次就诊因情绪诱发,故拟方抑木扶土、温肾厚肠以止泄。

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