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宫内节育器残留致子宫破裂,磁波治疗反复试管婴儿失败的子宫腺肌症后双胎妊娠足月分娩一例

原标题:世界首例,协和+美中宜和联手奉献:磁波治疗反复试管婴儿失败的子宫腺肌症后双胎妊娠足月分娩一例

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这是一位在北京协和医院接受不孕症治疗的子宫腺肌症病人的诊疗经过,希望能帮到更多同病相怜的姐妹。

几种较为罕见的子宫破裂

32岁,已婚,诊断子宫腺肌症多年,一直面临受孕困难。

子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 某妇产科学术期刊报道了1
例子宫成形术后自然妊娠病例,并在 26
周发生子宫破裂。认为这项手术在给病人妊娠希望的同时也增加了子宫破裂的危险性,必须在术前仔细衡量其利弊。

2016年,在北京协和医院妇产科生殖中心进行试管婴儿。

宫内节育器残留致子宫破裂
宫内节育器残留造成的子宫破裂在我国也屡有报道,可发生在妊娠期。预防的关键在于取出宫内节育器时要检查节育器是否完整,也可通过
X 线检查、B 超检查确定节育器是否有残留。

两次移植,胚胎均未成功着床,对子宫腺肌症治疗最有效的GnRH-a类药物前后共使用9针,仍然没有改善妊娠结局。

子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 刘晓峰等报道了1
例足月妊娠合并子宫腺肌病,进入产程后子宫破裂。这种情况在临床上虽不多见,但后果严重。提示我们应把是否曾患子宫肌腺病作为产前病史询问的要点之一,并与剖宫产史、子宫肌瘤挖除史等共同作为决定分娩方式的重要参考。

两次移植失败后,病人在身体和心理上备受打击。

剖宫产瘢痕妊娠
较为罕见。多普勒超声一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块,周边血流丰富,妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层。MRI
能清晰显示妊娠囊着床前壁,是重要辅助手段。

此时,只剩两枚残余的冻胚保存在生殖中心。如果再次移植失败,只能再次促排卵和穿刺取卵,这是整个试管婴儿过程中花费最多的,药物的副反应和穿刺过程的创伤性也都集中在这个阶段,整个家庭处于巨大的压力之下。

残角子宫妊娠并子宫破裂 近 3 年我国大约有 10
例左右的残角子宫妊娠误诊、误治,发生子宫破裂的病例报道。该种情况多发生在妊娠中晚期,可通过
B 超检查来辅助诊断。其特点为: 除妊娠子宫外,可见一与宫颈相连未孕宫体;
正常子宫一侧可见胎囊,外包有薄肌壁。

对于试管婴儿过程中反复移植失败的子宫腺肌症病人,治疗非常棘手,可供选择的方案不多,预后不良,下一步怎么走,无论是妇科领域还是生殖专科,并无共识。

子宫破裂的治疗

1,传统方案是再次打针(GnRH-a类药物),进行最后两个胚胎的移植。这相当于走“老路”,毕竟病人前后已经打过9针,获得“奇迹”的可能性不大。

1 、一般治疗
密切观察孕妇的生命体征,患者一旦表现出休克的症状,立即积极抢救,输血、输液(
至少建立2 条静脉通道快速补充液体)
、吸氧等,并予大量抗生素预防感染,这在提高该病的预后起着至关重要的作用。

2,做手术,哪儿有病就切哪儿。

2、 先兆子宫破裂或者子宫破裂 主要采取手术治疗。

子宫是断不能切的,否则病虽然治好了,但生育也彻底没了希望,只能做子宫腺肌症的病灶切除术。

  1. 1 先兆子宫破裂的治疗
    如果处理及时,可保证母儿安全,并避免发展到子宫破裂。应先给大量镇静剂以抑制宫缩,并尽快结束分娩,多数采用剖宫产术。而手术时采用的硬膜外麻醉,本身就是一种抑制宫缩的有效方法。

  2. 2 子宫破裂的治疗 在子宫破裂发生的 30min
    内施行外科手术是降低围产期永久性损伤以及胎儿死亡的主要治疗手段。根据情况判断孕妇是否可以继续妊娠,进而选择合适的手术方式,最大程度的减少对母婴的损害。

一提到手术,病人都很害怕,难免有畏缩心理。但是克服内心的恐惧,豁出去身体和子宫流血,为了孩子勇敢地走上手术台,就能如愿得到宝宝吗?

子宫修补术联合择期剖宫产术:
适于发生在孕中期,破裂口小,出血量少,孕妇及胎儿情况良好的患者。这一处理方法较少应用,只有
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例在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补,并继续妊娠,最后成功分娩的案例。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等,尽量使其妊娠至孕
34 周后再行剖宫产。

这就要说说子宫腺肌症的复杂性了。

子宫修补术联合紧急剖宫产术:
年轻女性且裂口不是很大,边缘整齐,子宫动脉未受损伤,破裂时间小于
24h,未发现明显感染症状以及不完全子宫破裂者,可在行紧急剖宫产术的基础上行子宫修补术。

子宫腺肌症不同于子宫肌瘤,肌瘤和正常的子宫肌层之间有清晰的界限,剥除肌瘤后,正常的肌层富有弹性,缝合相对容易,术后子宫的恢复和重建都比腺肌症理想,属于常规手术,难度不高。

紧急剖宫产术联合子宫次全切除术或子宫全切除术:
妊娠裂口过大,破裂时间过长,边缘不完整的患者,应及时行子宫切除术。纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者,多需次全切除子宫。而发生下列情况时需全切除子宫:

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①子宫横行破裂伴有膀胱损伤;

子宫腺肌症的病灶多呈弥漫性分布,就像粗细不等的一把盐粒撒到子宫肌层,即使是较为局限的腺肌瘤,病灶和正常肌层之间也没有明确的界限,是良性疾病中难度系数最高的手术之一。

②子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂;

不光是病灶很难得到彻底切除,手术过程也充满困难,切除过程中出血多,输血率高,切除病灶后,因为整个子宫质地坚硬,缺乏弹性,整形缝合困难,术后容易形成粘连,都为以后的妊娠埋下隐患。

③古典式瘢痕子宫,整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻;

在极其罕见的情况下,因为大出血或者意想不到的副损伤,病人在手术中就有失去子宫的可能性。

④子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。

如果手术并发症都一关一关闯过,后续又能足够幸运地怀孕,妊娠期子宫破裂的风险对于母亲和胎儿都是致命的。

在所有妊娠期子宫破裂的病例中,子宫腺肌症病灶切除术是最危险的因素,发生率超过1%。已下是我在今年4月参加意大利召开的第四届SEUD会议上获得的统计数据:

  • 非疤痕性子宫(没有做过任何子宫手术):0.005%
  • 剖宫产后: 0.27-0.7%
  • 子宫肌瘤切除术:0.26%
  • 子宫腺肌症病灶切除术:>1.0%

是不是开腹手术缝得更结实,就不会发生子宫破裂呢?学者saremi
等在2014年报道了103例弥漫性子宫腺肌症进行开腹病灶切除术的妊娠结局:

  • 70个病人有生育要求
  • 21次妊娠(30%):16次足月妊娠
  • 2个子宫破裂(9.5%):分别在32周和37周
  • 手术后宫腔粘连(Asherman syndrome):4/103(3.9%)

腹腔镜手术的子宫破裂风险似乎更高,截止2016年,文献报道腹腔镜子宫腺肌症病灶切除后的子宫破裂病例如下:

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Kwack等在2016年报道了一例腺肌症病灶切除术后双胎妊娠的早产病例,就因为是双胎,就因为子宫没有破裂,成为世界首例。我们看看这位韩国病人的情况:31岁,子宫腺肌症,反复流产,接受了开腹腺肌症病灶切除术,术中出血400ml。

400ml的出血对于腺肌症病灶切除术已经是比较理想,为了减少出血,术者进行了双侧子宫动脉的临时阻断(transient
occlusion of uterine arteries
,TOUA),如果没有这一招鲜,再没有积累娴熟的手术技巧,手术台上出血800到1000ml都是常有的事儿,术中输血率高,术后粘连重,病人恢复慢。

术后20个月,医生才允许她怀孕。

幸亏病人只有31岁。我们知道,女性的卵巢储备功能逐年下降,如果病人36岁,医生让她等到38岁再生孩子,卵巢功能就可能出现一个断崖式的下滑,“子宫好了可是卵没了”的悲剧也是常有。

术后30个月,病人通过试管婴儿获得双胎妊娠。

在妊娠25周,孕妇开始有宫缩、宫颈变短等晚期流产迹象,好不容易坚持到30周,又出现宫缩和宫颈变短。医生和孕妇都知道,孩子在妈妈肚子里多呆一天,都会更成熟一些,暖箱里住的时间更短,医疗花费少些,关键是孩子的预后会更好。

但孩子在妈妈肚子里的每一天,都是令医生和孕妈妈胆战心惊的一天,万一子宫破裂,或者胎死宫内,就可能“鸡飞蛋打,人财两空”。

挺到31周+6天,大家都hold不住了,进行了剖宫产手术,两个早产胎儿只有1620g和1480g。因为上一次手术遗留了严重的盆腔粘连,剖宫产术中发生膀胱损伤,进行了膀胱修补手术,不管怎么说,这个历经艰辛的妈妈终于得到两个孩子。

再回到我们协和这位病人身上,正当她犹豫不决之际,磁波治疗给她带来新的希望。从2013年在北京协和医院开展上市前临床试验开始,我们的磁波治疗团队已经积累了大量磁波治疗子宫肌瘤和子宫腺肌症的临床经验。目前,磁波治疗中心的年治疗例数已稳居世界第一。看病之余,我不断阅读和翻译国外文献,分享到新浪微博@协和张羽
和我的微信公共号上(ID:协和张羽)。

她,恰好是我的读者、粉丝和关注者,就是这两篇文章:

这两个成功怀孕的病例都是国外医生的治疗经验,磁波治疗中心虽然在技术操作上非常成熟,但在当时,还没有治疗后成功怀孕的案例。病人的治疗决心坚定,充分理解治疗的利弊风险,在获得知情同意和签字之后,北京协和医院放射科的石海峰医生在北京美中宜和妇儿医院万柳院区的磁波治疗中心,为她进行了一次顺利和满意的磁波治疗。

磁波治疗后3个月,她重返北京协和医院生殖中心,医生为她复苏了两个仅有的宝贵冻胚,进行子宫内移植,一次获得成功。

病人发来好消息的时候,我真的是一声尖叫,迫不及待地告诉了所有磁波治疗团队的医护人员,小伙伴们隔空进行了一次热烈的“云庆祝”,在微信群里使劲儿发最能代表自己心情的表情包。

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成功受孕后,她在北京协和医院产科定期进行产前检查,孕期平顺,唯一的小波澜是妊娠12周被诊断妊娠糖尿病,在营养科门诊的指导下进行饮食控制。妊娠37周+2天,入住产科病房,择期进行剖宫产手术。

手术过程顺利,盆腔没有任何粘连,子宫收缩好,术中出血200ml,产后恢复顺利,没有产后出血,产后3天,携婴出院。

两个宝宝的生长发育良好,老大是女孩,2380g,老二是男孩,2390g,1分钟、5分钟apgar评分都是10分(满分),虽然不到单胎标准的2500g,但哭声响亮,吃奶有劲、睡觉安稳、臭臭健康,没住一天暖箱,一直跟妈妈母婴同室,简直不能再完美。

医生点评:

1,子宫腺肌症病人的不孕症发生率高,不论是自然怀孕还是借助试管婴儿,妊娠期的流产率、早产率、胎盘异常的风险以及难产率都高,妊娠预后不良。

2,一部分腺肌症病人能够自然受孕并足月分娩,合并不孕症的不太幸运的那部分病人,需要借助试管婴儿等辅助生殖技术才能完成做母亲的心愿,但总体成功率明显低于那些只是因为输卵管不通或者排卵障碍等原因进行试管婴儿的病人。还有一小部分病人,因为高龄,子宫又大又硬,卵巢储备功能差,试管婴儿的成功率过低,会多次遭遇生殖中心的劝退。

试管婴儿医生并不是嫌弃病人,经过专业评估后的拒绝,更是为病人好。毕竟整个过程花费巨大,促排卵药物有一定副反应,穿刺取卵对女性身体有创伤,此外还有难以估计的整个家庭的人力成本、精力和情感投入。

3,能够一次或者几次试管婴儿成功得到孩子的家庭是幸运的,最棘手的是试管婴儿反复失败。这时,医生不得不借助药物或者手术,这是临床最常用的两类办法,但是都有不足。

  • 打针主要是GnRH-a类药物,能暂时抑制排卵,雌激素下降,病灶萎缩消退,子宫缩小,但是停药1-3个月后卵巢恢复排卵,病灶又会卷土重来。
  • 手术创伤大,难度高,绝不是只做一些平常手术的医生拿过来就能做的。即使是专门从事这类手术的医生,仍要面对手术时间长、出血多、输血率高,副损伤风险大,整形缝合不满意、术后粘连等问题。让人倍感恐惧的永远是妊娠期子宫破裂,孕妇可能因此而失去孩子,失去子宫,甚至失去生命,医生可能陷入长久的内疚甚至旷日持久的诉讼当中。

4,磁波治疗(磁共振引导的超声聚焦治疗,MRgFUS)全程核磁共振定位,没有放射性辐射,全程精准控温,不开刀不出血没有手术疤痕,有效消融病灶的同时,保护正常肌层和子宫内膜,保留子宫的同时保留生育功能。

5,磁波治疗在欧美已是成熟技术,它联合美国GE的磁共振和以色列exblate超声聚焦技术,2002年首次被应用于子宫肌瘤的治疗。开展治疗之初,主要用于已经完成生育的病人。随着病人需求的增加以及医生的不断探索和经验总结,逐渐用于有生育计划的病人。

基于磁波治疗的安全性和良好的妊娠结局,美国FDA在2015年批准磁波治疗用于有生育计划的子宫肌瘤病人。

2017年10月,我远赴德国莱比锡参加第四届欧洲超声聚焦年会,大会报告了全球磁波治疗后的妊娠追踪情况,共有242例次分娩,其中阴道分娩占到了164例(67.7%),剖宫产78例(32.3%),没有一例子宫破裂发生。和手术切除组相比,磁波治疗组的顺产率增加,早产率降低,这为我们探索子宫腺肌症保留生育功能的消融治疗提供了有力依据。

6,该病人两次胚胎移植失败,经过磁波治疗后3个月再次移植成功,双胎妊娠,孕期平顺,足月分娩,没有早产和子宫破裂发生,属于世界首例。

7,经过磁波治疗子宫腺肌症后,还有一位正在妊娠过程中的孕妈妈,之前自然流产4次,子宫后壁腺肌症病灶巨大,进行保留生育功能的消融治疗后,自然受孕,目前妊娠3月+,正在产检过程中。

8,欢喜之余,我们深知,未来还需要更多的病例积累,进一步探索和验证磁波治疗对于子宫腺肌症受孕困难病人的安全性和有效性。如果您是子宫腺肌症或者子宫肌瘤病人,在传统治疗反复失败、走投无路之时,欢迎挂号就诊,我们团队的每一位医生都会尽最大努力帮助您。

我们的磁波治疗团队:

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我的出诊时间和挂号方式:

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我的好大夫在线咨询二维码,有机会获得免费咨询和预约加号:

磁波治疗团队咨询二维码,响应更快速,同时获得妇科和放射科医生的咨询意见

致谢:

感谢这位双胞胎母亲的信任,感谢对磁波治疗的勇敢尝试,她授权北京协和医院张羽医生发布以上图文资料,希望帮到更多病友。

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这是孕妈妈在分娩前两周,为我连夜赶制的礼物,纵是写过上百万字作品的作者,我也只能用感谢和致敬表达此刻的心情,感谢病人的信任和托付,医患相互信任,同舟共济,才会创造奇迹。

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扩展阅读:

协和张羽:磁波治疗又医好一位10年病史的子宫腺肌症病友

诊间日记:磁波治疗又医好一位子宫肌瘤大出血的病友

诊间日记:子宫腺肌症合并不孕症

(希望了解更多治疗参数、磁共振图像等专业和细节问题的医生同道敬请期待医学论文的公开发表)

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